Il Sottoscritto Cognome e Nome Residente in via N. CAP Città Prov. Data di nascita Luogo di nascita Prov. Sesso Maschile Femminile Codice fiscale Telefono ufficio Telefono abitazione Fax e-mail: CHIEDE allo Spett. Consiglio Direttivo del GAMS Club di essere ammesso in qualità di socio al GAMS e all'A.S.I. per l'anno ; a tale scopo allega assegno di Euro 120,00 intestato a "GAMS CLUB". Dichiara di aver preso visione dello statuto e del regolamento e di accettarlo in ogni sua parte. In fede________________________ Dichiaro di essere stato informato ai sensi e per gli effetti dell'Art.10 legge n. 675/96: a) delle finalità e delle modalità del trattamento cui sono destinati i miei dati personali e quelli dei veicoli dei quali chiederò l'iscrizione negli appositi registri; b) della natura facoltativa del conferimento e delle conseguenze di un eventuale rifiuto a rispondere; c) dei soggetti ai quali tali dati possono essere comunicati e l'ambito di diffusione dei dati medesimi in linea con le finalità enunciate negli Statuti dell'A.S.I. e del GAMS; d) dei diritti di cui all'art. 13 della legge citata (diritto di accesso, dirit- to di informazione, diritto di opposizione); e) della denominazione del titolare e del responsabile del trattamento. Presto sin d'ora liberamente il mio consenso alla comunicazione e diffusione dei miei dati personali da effettuarsi nei modi e per gli scopi sopraindicati. Gallarate, lì In fede________________________ ________________________________________________________________________________ SPAZIO RISERVATO AL CONSIGLIO DIRETTIVO Si esprime parere favorevole all'ammissione del Sig.____________________________
per il C.D. ammesso il___________________
___________________________________ Il Presidente_____________________________
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