Il Sottoscritto
  Cognome e Nome 
Residente in via N. Tess. ASI N.
             CAP Città  Prov. 
 Data di nascita  Luogo di nascita  Prov. 
           Sesso Maschile Femminile     Codice fiscale 
Telefono ufficio  Telefono abitazione 
             Fax  e-mail: 

                                       CHIEDE

il rinnovo dell'associazione al GAMS e all'A.S.I. per l'anno 2006; a tale

scopo allega assegno di Euro 120,00 intestato a "GAMS CLUB"

                                                In fede________________________
Dichiaro di essere stato informato ai sensi e per gli effetti dell'Art.10 legge
n. 675/96:
a) delle finalità e delle modalità del trattamento cui sono destinati i miei
   dati personali ed i dati degli autoveicoli e motoveicoli dei quali ho chiesto
   l'iscrizione nei Registri A.S.I.;
b) della natura facoltativa del conferimento;
c) dei soggetti di diffusione dei dati stessi in linea con le finalità indicate
   nell'art. 5 dello statuto dell'A.S.I. e corrispondente art. dello statuto del
   GAMS.;
d) dei diritti di cui all'art. 13 della legge citata (diritto di accesso, dirit-
   to di informazione, diritto di opposizione);
e) della denominazione del titolare e del responsabile. Presto sin d'ora libera-
   mente il mio consenso alla comunicazione e diffusione dei miei dati personali
   da effettuarsi nei modi e per gli scopi sopraindicati.
Gallarate, lì 
                                                 In fede________________________

       GAMS CLUB - Casella Postale 43 - 21013 Gallarate (VA) Tel. 368 7534438 - Fax 0331 213558